Les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sont viagères, dès la souscription du contrat et jusqu’au décès de l’assuré (sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions pour fausse déclaration).

L’assureur ne peut pas résilier le contrat dès la souscription pour les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ; les assurés, quant à eux, ont le droit de résilier selon les conditions de leur contrat. Celui-ci peut ne pas être résiliable chaque année, mais tous les cinq ans, par exemple.

Les dépenses de soins et de biens médicaux sont partiellement prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Pour compléter ces prestations, les sociétés d’assurances proposent des garanties frais de soins. Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursée par le régime obligatoire :

• garantie du remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part de frais laissé à la charge de l’assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire ;
• garantie de tout ou partie des dépassements d’honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà, du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels, justifiés par l’assuré.

La nature des frais de soins garantis varie selon les contrats , par exemple :

• les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
• le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière ;
• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
• les frais pharmaceutiques ;
• les frais d’analyse et de laboratoire ;
• les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux ;
• les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique ;
• les frais d’optique : montures, verres et lentilles
• les frais de soins et de prothèses dentaires ;
• les frais d’orthopédie et de prothèses.

Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :

• Une prime de maternité ou un forfait naissance ;
• La prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire ;
• un forfait pour les cures thermales ;
• un forfait obsèques.

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu’ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d’une société d’assurances.
Dans la pratique, il suffit à l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurances.

Elle est de plus en plus développée dans les contrats proposés et se présente sous diverses formes :

• Assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d’information ;

• Aide ménagère, garde-malade ;

• Garde d’enfants ;

• Soutien scolaire ;

• Garde d’animaux ;

• Rapatriement.

Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par la société d’assurances.

Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. En cas d’accident, le plus souvent, les prestations sont dues dès la souscription. En cas de changement d’assureur pour un contrat semblable, l’assurance joue généralement dès la souscription, sans application du délai d’attente.

L’assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas par cas : dès la souscription pour les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;

Les contrats prévoient cependant un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d’un indice (point Agirc, prix de la journée d’hospitalisation, indice composite…). Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d’autres motifs tels que :

• le changement de tranche d’âge lorsque la cotisation a été fixée sur ces bases ;
• l’aggravation à caractère général des résultats techniques.